職業性氣喘

撰寫者：林意凡

劉先生是一位汽車烤漆部門的師傅，他工作五年之後就出現氣喘，但是他還是持續工作了十五年，雖然醫師跟他說他的氣喘是由於烤漆中的二異氰酸甲苯引起的，建議他離開烤漆的部門。這段時間，他都持續以醫師開的處方藥物治療他的氣喘。六年後，有一次他又再度為車子上聚胺基甲酸脂的噴漆，引發了嚴重的氣喘，但是他用藥物控制病情之後就又回去完成他的工作，這次引發更嚴重的氣喘，在救護車送他到醫院之前就已經死亡。根據聚胺基甲酸樹脂噴漆廠商提供的資料，此噴漆中含有少量的二異氰酸甲苯，實驗室中也證實噴漆中含有少量的二異氰酸甲苯。

王小姐在一家電子公司上班，她做的工作是成品的塗裝，使用的是環氧樹脂塗料。她今年五十歲，在這家公司做塗裝做十四年。健康檢查的時候她跟醫生提起最近這四年來，只要一聞到塗漆的味道就會胸口悶，後來到醫院去做肺功能檢查，醫生說她是氣喘，可是她說，她小時候並沒有氣喘。請她帶儀器回去自行監測尖峰吐氣流量並紀錄工作的時間以及有症狀的時間，發現上班時間尖峰吐氣流量較上班前低，下午又比早上低。

陳先生在一家藥廠負責餵養實驗用大鼠，他以前並沒有過敏的病史，不過他的父親有過敏性鼻炎。工作幾個月之後，他的手和手臂每次一接觸到大鼠就會起蕁痲疹，因為戴手套就不會產生蕁痲疹，所以他盡量都戴手套工作，但是之後他就開始有鼻塞、流鼻水、流眼淚、胸口悶等等症狀，他的主管給他換另一個部門的工作之後就好轉，但是之後只要一進到關大鼠的房間就又會開始有這些症狀。醫生給他做貼膚測試發現他對大鼠的毛髮及皮屑有陽性反應，E抗體檢查也發現有大鼠的毛髮的抗體反應。

職業性氣喘的定義

「職業」只是指出暴露的來源，氣喘則是指呼吸道慢性發炎反應，也許是E抗體或G抗體引起的免疫反應，也可以是T細胞等其他免疫細胞參與的免疫反應。罹患此疾病的人會反覆發生喘息、呼吸困難、胸口悶、咳嗽，症狀會伴隨呼吸道的阻塞，但是這種阻塞是可回復的，不管是自己回復還是靠藥物回復。職業性氣喘有三個特徵：暴露於過敏源、暴露一段時間才開始發生氣喘、只有一小部分暴露的人會發生。一般來說，暴露過敏源的劑量越高，暴露的時間越長，個人就越可能會得到氣喘，就會有較多人得到氣喘。

職業性氣喘的機轉

我們可以把過敏源分成高分子量（分子量大於1000kDa）及低分子量。以前述的個案來說，動物的毛屑就是屬於高分子量，其他常見的高分子量過敏源包括乳膠手套的顆粒、酵素、穀類的粉塵、海產等等，而二異氰酸甲本和環氧樹脂則是屬於低分子量，其他包括一些金屬如鋁、鉻、鈷、鉑甚至嗎啡都是低分子量的過敏源，低分子量的過敏源一般都是人類製造出來的。高分子量過敏源通常自己就是抗原就會引發E抗體為主的免疫反應，而低分子量的過敏源通常要跟體內的大分子結合而以引起免疫反應，這些小分子則扮演“補體”的角色，和體內的蛋白質結合之後變成抗原，進而活化已經有記憶的進而活化已經有記憶的T淋巴球而產生接觸性皮膚炎、氣喘，甚至是過敏性肺炎。引起過敏反應可能從數個月到數年，一旦引起過敏反應，就算暴露過敏原的量再低都會引起過敏反應，也有可能引起過敏性休克。

氣喘的發生與基因及環境有關，我們一般將氣喘的視為三部曲：體質較敏感，開始有氣喘的症狀，氣喘加重。體質敏感與基因較有關，體質較敏感的人從小就較容易得到異位性皮膚炎和氣喘，我們暴露於環境致敏物之後，也許加上一些空氣污染微粒作為補體就會誘導氣喘產生。當我們沒有離開致敏源而持續暴露時，呼吸道就會引發慢性發炎反應，在這個階段若是沒有暴露於過敏源就沒事，一旦再度暴露於過敏源就會引起劇烈的呼吸道平滑肌收縮反應。

職業性氣喘的臨床表現

我們可以把對過敏源的反應分成立即發生及延遲發生，前者指暴露後30分鐘反應最厲害，90分鐘內就會結束，與E抗體較有關，後者則會在暴露後4-6小時出現，8-10小時內最嚴重，而會持續超過24-48小時，與CD4+ T細胞較有關；有一種反應是一直持續，根本分不出是立即發生還是延遲發生。一般說來，高分子量的過敏源一定引發立即反應，也可能在之後引發延遲反應，而低分子量過敏源多半不引發立即反應，而直接引起延遲反應，顯示此兩種過敏源的致病機轉並不相同。

職業性氣喘在剛開始的時候跟一般的氣喘一樣，有暴露過敏源就會發生，沒暴露就沒有，但是一旦長期暴露造成不可逆的反應的時候，呼吸道會變得過於敏感，不管有沒有暴露過敏源都會有症狀，所以在職業性氣喘我們應該特別注意早期發現、早期離開過敏源。

診斷

1. 病史詢問：開始工作後才有氣喘，或是工作中使用新的化學物質後才有氣喘，是工作後幾分鐘之內就有症狀，或是工作到下午時出現遲發性的氣喘，是否假日時症狀減輕，但是返回工作後狀又恢復，或是有原本氣喘加重的證據（肺功能或用藥量）。是否有過敏體質、是否有抽煙。

2. 肺功能檢查證實有氣喘

3. 最大呼氣速率配合工作日記及症狀記錄：最好是不管上班放假連續做兩個禮拜，此種方法是最簡單最便宜而有效的方法可以診斷出職業性氣喘，但是若工作內容常常改變則難以找到過敏源。

4. 非特定性誘發試驗（methacholine或組織胺）在一週工作前後及離開可能暴露源兩週以上看是否有明顯差異，此方法特異性及敏感度均較最大呼氣速率低。

5. 以懷疑的物質作誘發試驗：不過這種檢查很少地方作，也較危險，需要在醫院中做，做完需要留院觀察。

目前還沒有一項職前篩檢可以辨識出所有有可能發生職業性氣喘的人。之前有過敏病史的人較容易發生職業性氣喘，但是也有許多過去沒有過敏病史的人也會有職業性氣喘；血清中E抗體的反應跟會不會發病也沒有很好的關係，目前認為E抗體的出現只能顯示出有暴露。

例行健檢時，可以先以問卷篩檢出有症狀的人，問卷中應包含現在或過去過敏或家人的症狀及發生即持續的時間，包括過敏性鼻炎、氣喘、眼睛過敏流淚、過敏性皮膚炎等等，工作中是否有接觸動植物或其他致過敏物（如二異氰酸甲苯及環氧樹脂），再針對這些人以尖峰吐氣流量器監測或測血中的抗體反應，不過這兩項檢驗若結果是陰性並不能排除職業性氣喘的可能。

二異氰酸甲苯及環氧樹脂

異氰酸鹽類為特定化學物質，主要用於聚胺基甲酸脂的生產，其中產品的種類眾多，包括泡棉、塑膠、合成塑膠、黏著劑、防水劑、抗腐蝕劑以及電纜線，並逐漸應用到漆、光亮劑、硬化劑等。二異氰酸甲苯是至今被瞭解引起職業性氣喘最多的工業化學物質之一，二異氰酸甲苯的工業用途甚多，主要被用來作為聚胺基甲酸脂之製造，這也是為什麼劉先生使用的聚胺基甲酸脂會含有二異氰酸甲苯，其他還有塗料、黏著劑之原料，發泡劑，合成纖維之塑質改善劑，塑膠製品及軟片等。二異氰酸甲苯對人體的危害包括：呼吸道吸入、眼睛及皮膚刺激感、食入之消化道腐蝕、接觸性皮膚炎、職業性氣喘、過敏性肺炎，此外，目前國際癌症研究組織（IARC）認為二異氰酸甲苯有足夠引起動物癌症的證據，將其歸類為可能的人類致癌物。

二異氰酸甲苯的標準：

	平均濃度	短時間暴露容許濃度	最高恕限
台灣勞委會			0.005ppm
美國勞委會	0.005ppm(8-hour)	0.02ppm
美國勞研所	0.005ppm(10-hour work day during 40-hour workweek)		0.02ppm
美國工業衛生師協會（建議）	0.005ppm(8-hour)	0.02ppm

環氧樹脂主要用作粉體塗料，可以作為汽車塗漆及其他如王小姐使用的電子產品塗裝，對人體產生的危害包括接觸性皮膚炎、氣喘、膽汁鬱積，以及跟硬皮症的誘發有關。除此之外，環氧樹脂是易燃物，在使用上或儲存上需要注意火源。

預防

1. 職前教育：員工和雇主必須充分了解使用的化學物品的危害性，氣喘或其他過敏的症狀其處理，早期發現早期治療的重要性，工作中的衣服和回家的衣服分開，避免氣體或動物的毛屑帶回家中

2. 替代：盡量減少會引起職業性氣喘的化學物的使用，比如使用較低毒性的烤漆，或是使用較不具過敏性的動物，比如母大鼠比公大鼠的過敏性要小。

3. 工程控制：加強通風，提高溼度，在抽氣罩中作業，空氣濾淨，動物籠子的排列密度減低，盡量使用吸收性較高的材質墊在籠子下，使用吸塵器而非掃帚清掃

4. 個人防護具：不得已才使用，可以使用手套和呼吸防護具以減少接觸

職業性氣喘最令人困擾的問題是遠離暴露源，因為就算是在同一家公司或部門內調工作，還是會因為空氣中少量的過敏源或同事身上的少量過敏源而再度發作，所以若是發生職業性氣喘而無法找到合適的工作調換時就會牽涉到賠償的問題。

附錄：呼吸道反應失常症候群（Reactive Airway Dysfunction Syndrome, RADS）

有一些看起來像是職業性氣喘的人其實是呼吸道反應失常症候群。

此疾病的定義是：

1. 曾有一次或多次暴露於非常高濃度的刺激性氣體或燻煙

2. 跟氣喘一樣有咳嗽、喘息、呼吸困難的症狀

3. 第一次在暴露後24小時內發生，之後持續至少3個月，沒有沒有症狀的時候

4. 肺功能測試也許會發現呼吸道阻塞

5. methacholine誘發測試發現呼吸道過度反應（大於20%）

6. 之前確實沒有呼吸道的症狀

7. 排除其他肺部疾病

氯氣、氯化氫氣體、二異氰酸甲苯等都有引起呼吸道反應失常症候群的記載，氣管切片顯示慢性發炎反應，組織間充滿淋巴球及漿細胞，卻沒有嗜酸性白血球增加的情形。