醫療人員的惡夢---針扎!!

台大職業醫學與工業衛生研究所林意凡醫師撰寫

台大醫院內科部感染科張上淳教授校閱

又到了每個禮拜三下午的職業病門診，診間助理熱心地詢問外面一群病人，結果，居然十個有五個是醫院的員工，因為醫院的安全衛生室叮嚀他們針扎之後要回診檢查。

小美是病房的護士，因為幫病人打胰島素時回針太大力扎到自己。

小華是實習醫師，早上起來迷迷糊糊地，在要把抽到的血打到檢驗管的時候，竟把針扎到自己的手上。

小如是急診室的護士，在給意識不清的病人抽血的時候，冷不防被病人打到手，針就扎到另一支手上。

小珍是開刀房的護士，在收醫師用完的器械時，被沒有丟到鐵桶中的針扎到。

小元是外科的醫師，因為使用的器械包裡沒有合適的角針，在用圓針縫合時用力不慎就被扎到。

每個人無奈的表情，把心中的焦慮悄悄地掩藏起來。到底，會不會就這麼倒楣，因為針扎而導致肝炎或愛滋病？

根據國內之統計資料顯示，高達74.8％的醫院工作人員認為工作中可能遭遇「針頭或尖銳物刺傷或割傷」，護理人員感受的潛在危險比例高達98％以上，其次為醫生85.5％，再來為技工工友70.2％，最後為技術人員64.4％(3)。而在醫院中，較易發生針扎的地點集中在一般病房，其它易發生針扎的地點，還包括手術室、加護病房、治療室、急診室，這些工作場所因頻繁使用針器，故較易發生針扎的情形(4)。

血液及體液傳染疾病的認識與預防

雖然我們通常把這些疾病稱為「血液傳染疾病」，但是其實並不單指經由血液，也包含經由其它「有傳染潛力的體液」（腦脊髓液、肋膜液、關節囊液、腹水、心包膜液、羊水等），而糞便、鼻腔分泌物、口水、痰、汗、眼淚、尿液、嘔吐物一般則不視為有傳染潛力的，除非裡面有血。血液傳染病原也不只是大家耳熟能詳的愛滋病（簡寫為愛滋病毒感染）和B型肝炎，也包含所有血液和體液中其它的病原，如表一。

表一 可藉針扎傳染之血源性病原菌（來自臺大醫院針扎防治手冊）

B型肝炎病毒(Hepatitis B virus)	落磯山斑疹熱(rocky mountain spotted fever)
C型肝炎病毒(Hepatitis C virus)	抗藥性結核病(drug-resistant tuberculosis)
後天性人類免疫不全病毒(HIV)	弓蟲症(toxoplasmosis)
瘧疾(malaria)	海魚分枝桿菌(mycobacterium marinum)
梅毒螺旋體(treponema pallidum)	酵母菌病(blastomycosis)
白喉(diphtheria)	隱球菌症(cryptococcosis)
單純皰疹(herpes simplex)	黴漿菌病(mycoplasma caviae)
帶狀皰疹(herpes zoster)	布氏桿菌(brucellosis)
伊波拉病毒(Ebola)	黃疸出血螺旋體(leptospira icterohaemorrhagiae)
庫賈氏症 （Creutzfeldt-Jacob disease, CJD

醫院是最有可能接觸到血液傳染病原的地方，不過除了醫院之外，還有很多其它的場所，如醫學相關的實驗室，這些有可能存在血液傳染病原的工作場所都要擬定預防院內感染的管控計畫。

我們該如何擬定針扎管控計畫？一個完整的計畫應該包含：防止針扎的注意事項以及針扎之後該如何處理。當我們辛苦和大家討論完並寫完計畫，我們應該把這個重要的成果，放在每個員工需要時隨時可以看到的地方，不需要時也會不小心看到的地方，如急診室、病房的護理站。因為醫療研究日新月異，管控計畫也必須每年定期檢討，重新審訂；我們從新的案例當中去研究適當可以改善的方法，不斷跟上醫學領域日新月異的進展，增加使用減少針扎的工具；由主管到所有操作人員都應積極主動的參與，我們才能成功地減少針扎的案例及針扎的後遺症。

防止針扎的注意事項

１． 全面預防原則：工作操作時並不是只要注意已知有愛滋病或其他血液傳染疾病的病患，所有血液及「有傳染潛力的體液」都要視為可以傳播愛滋病毒、B型肝炎、C型肝炎，務必小心操作。

２． 安全器械：大部分針扎都是發生在針頭回套，我們可以減少有針器械的使用，改用無針的器械，使用隔絕手跟針接觸的保護或遮蔽物，例如改用塑膠檢驗管，避免玻璃管破裂。當然，我們也必須注意這些設備是否足夠使用。

３． 工作訓練：接觸污染的尖銳物時不用手操作（不回套，尤其不可兩手回套，盡量使用夾子操作），手術房中減少尖銳器械的傳遞，在拿輸送帶中的物件時，要隨時注意有沒有破損漏洞或被任何血液體液污染，尤其要避免被破掉的玻璃碎片割傷。對於已經套上針套的針不能視為絕對有效的防護，使用完就盡快放到尖銳物放置筒內。帶手套時，絕不接觸其他沒帶手套的人會接觸到的東西（如電話、病歷、電梯按鈕）；被血液或體液污染的衣服，離開工作區時必須脫去放在準備送消毒清洗的籃子中；若欲傳送的物品外面已被污染，就要再以一層沒有污染的容器包裝起來。這些安全措施及工作訓練在施行前必須先確認其效果，方才制定標準作業程序。

單手套針（以下圖片取自台大醫院針扎防治手冊）

盡量使用器械，少用手

單手分血

４． 個人防護設備：實驗室外套、清潔衣等應由雇主負責清洗及消毒，員工不可帶回家。急救用具中一定要包含預防感染的隔離材料，以便口對口人工呼吸時使用；不可戴大小不合的手套或使用“手扒雞”的薄塑膠手套；為了預防有人會對一般手套（天然橡膠手套）過敏，箱中最好準備至少一副低過敏的手套。由於現有的手套都不能提供百分之百的防護，在手套脫掉之後要馬上以肥皂或滅菌洗手乳及清水沖洗。若有需要特別防護臉部黏膜及上呼吸道時，應該使用口罩、眼鏡或防護眼鏡（旁邊有遮罩的），或是用可將整個臉部包覆的全面罩保護。洗眼器必須是流動的水並且可以維持15分鐘以上的沖洗，且設計沖洗時不需要使用手，因為空著的雙手可以協助打開眼瞼。

５． 環境控制：對被污染的地方進行除污時，可以先用肥皂及清水，再用24小時之內泡好的漂白水清洗。尖銳物放置筒需要檢查是否足夠堅固不至於被針穿透或洩漏，筒外要有明確的標示內裝有感染之虞的尖銳物。此筒必須有良好的固定，並確保在不會太滿的狀況，以免溢出。所有具傳染性的物品都列為管制性廢棄物，需要明確的標示。如果是自己以高壓高溫滅菌器處理，需要紀錄處理的時間、處理人、處理物的種類。

６． B型肝炎的預防注射：因為台灣是Ｂ型肝炎的盛行區，雖然民國七十年後出生的人幾乎一出生都有接種Ｂ型肝炎疫苗，但是在有暴露可能的工作環境中工作的人員，還是應該再次確認是否有Ｂ型肝炎的抗體或是已帶原，有帶原的人應該要定期追蹤肝臟超音波及甲型胎兒蛋白，沒有帶原也沒有抗體的人則應該接受疫苗注射。

７． 員工訓練：員工的訓練包括工作前及每年定期的訓練，訓練內容包含安全器械、操作訓練、個人防護具的使用，要清楚說明每一樣東西的使用方法以及限制。訓練時一定要有可以互動討論的時間，不可以光靠電腦及電子郵件討論。

針扎之後該如何處理

針扎後應立即擠出針扎處的血液，並用優碘或肥皂及清水沖洗皮膚傷口，黏膜則以清水沖洗。

針扎報告的內容包括下列幾項：

１． 暴露時間

２． 在哪裡、做什麼動作、被什麼東西扎到

３． 暴露來源是什麼（血液或．．．）、量多少、傷口多大多深

４． 暴露來源是否有B型肝炎、C型肝炎、HIV感染（感染的嚴重程度，使用的藥物，對藥物的抗藥性）

５． 暴露者是否接受B型肝炎疫苗注射，抗體情形

６． 處理紀錄，用藥紀錄，追蹤

針扎後評估：

１． 暴露的來源若是能確定是哪一位病人，該病人必須立刻被告知且抽血檢查。

２． 不需要拿針頭或其他尖銳物去檢查是否有病毒或其他病原。

３． 若暴露源不知道，則以該機構的疾病盛行率來推估。

４． 美國疾病管制局認為，若暴露來源的病人抽血測愛滋病毒呈陰性，也沒有愛滋病感染的症狀，則被針扎或暴露其他體液的人並不特別建議追蹤檢查，因為會在空窗期的機會很小。

Ｂ型肝炎

認識B型肝炎：B型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）為陽性就是Ｂ型肝炎帶原，在台灣地區的成年人，每五人就有一個（即百分之十五至二十）是Ｂ型肝炎帶原者。當B型肝炎病毒感染肝細胞之後，人體免疫系統中的細胞毒性細胞會將這些受感染的細胞殺死，也因此引發肝炎。B型肝炎感染除了引起肝炎，也會促使肝硬化及肝癌的發生。

B型肝炎疫苗：Ｂ型肝炎是血液傳染疾病中較容易控制的，因為它有有效的疫苗可以預防。不過要記得，在打完之後1-2個月要檢查是否已產生抗體，若打完第一輪（三劑）後檢查仍沒有抗體的人要再打第二輪，之後就不需要再加打疫苗或是檢查抗體。

B型肝炎病毒的傳播：傳播率跟血液量以及來源者是否帶e抗原的狀況有關（e抗原陽性者，表示病毒的複製相當活躍，傳染性高）。根據美國疾病管制局的研究，若B型肝炎e抗原及s抗原皆為陽性反應，則傳播率為22-31%（臨床上正在發生肝炎者，傳染率是37-62%），而若來源者e抗原陰性而s抗原陽性，傳播率只有1-6%（臨床上正在發生肝炎者，傳染率是23-37%）。B型肝炎的傳播不只是血液或體液接觸會感染，因為B型肝炎病毒在乾掉的血液中室溫下可以存活至少一個禮拜；相對的，除了血液之外的其他體液，即使有s抗原，也因為含的病毒太少而難以傳播疾病，所以環境控制在Ｂ型肝炎的預防上很重要。

B型肝炎病毒的暴露後預防：在B型肝炎e抗原及s抗原皆為陽性反應的媽媽所生的嬰兒施打B型肝炎疫苗及免疫球蛋白（HBIG），有85-95%能有效預防新生兒B型肝炎感染，相對而言，單單只打免疫球蛋白或B型肝炎疫苗的嬰兒只有70-75%能有效預防感染。建議免疫球蛋白及疫苗同時施打時，打在不同手。

以下是針對Ｂ型肝炎暴露後評估及處理的簡表。

暴露者	暴露源HBsAg陽性	暴露源HBsAg陰性	暴露源未知
沒有施打過疫苗	HBIG一劑（24小時內）且開始打疫苗（24小時內）	開始疫苗施打	開始疫苗施打
打過疫苗且已經有抗體	不需治療	不需治療	不需治療
打過疫苗但沒有抗體	HBIG一劑加上施打疫苗或 HBIG兩劑	不需治療	假如暴露原是高危險群，比照HBsAg陽性處理
打過疫苗抗體反應未知	再測一次抗體，若有抗體，則不需治療。 若沒有抗體，則打HBIG一劑及追加一劑疫苗，1-2個月後追蹤檢查	不需治療	比照HBsAg陽性

*HBsAg：B型肝炎表面抗原

*HBIG：B型肝炎免疫球蛋白

C型肝炎（HCV）

認識C型肝炎：C型肝炎是台灣地區肝病猖獗的第二號兇手( 僅次於B型肝炎 ) ,台灣地區約有2-4%的人口感染C肝炎。要診斷C型肝炎有兩個方式，檢查血清中C 型肝炎抗體，或檢測血清中 C 型肝炎病毒的存在。有一點要說明的是，有C 型肝炎抗體，是表示曾感染過或是現在仍感染 C 型肝炎。目前所能檢測的C型肝炎抗體並不具有保護作用， 與 B 型肝炎病毒表面抗體具有保護作用，兩者的意義有很大的不同。
急性C型肝炎有一半以上會變成慢性C型肝炎(有人估計可高達80%)。而慢性 C型肝炎約有20%會變成肝硬化。

C型肝炎病毒的傳播：來源者為C型肝炎病毒陽性時，會感染的機率約1.8%。血液以外的體液傳播的比例目前還不清楚。

C型肝炎病毒的暴露後預防：因為有研究顯示，C型肝炎在急性期施打干擾素（interferon）比在慢性期施打來得有效，但是對於HCV-RNA陽性反應少於六個月且血清轉氨脢（ALT）正常的人，施打抗病毒藥物的有效性目前尚未證實，而且15-25%的人在感染之後會自行緩解，在急性感染期給予藥物反而會因為藥物的副作用而感到不適，所以對於暴露源是C型肝炎抗體陽性或暴露源不明的人，需要先抽血檢查C型肝炎抗體及血清轉氨脢做基準值，之後4-6個月再追蹤。對於確定有C型肝炎病毒的感染的人，應該轉介給專家處理。

愛滋病（後天性人類免疫不全病，AIDS）

認識愛滋病：醫學正式的名字叫做「後天免疫缺乏症候群」。愛滋病毒會破壞我們的免疫系統中的CD4 T細胞，進而癱瘓我們的免疫系統，使我們變得很虛弱而死於健康的人不會得到的感染疾病，這就是所謂的「伺機性感染」。「伺機性感染」包括很多，像是肺囊胞蟲、肺結核菌、白色念珠菌感染等等都是。

愛滋病是由最近才被發現的愛滋病毒感染後所引起的疾病。感染上病毒後，它會進入您的免疫系統中重要的免疫細胞裡，躲在裡面長達十多年以上而不引起任何症狀，這段期間就叫做「潛伏期」，最後它會破壞掉人體內重要的免疫細胞。在這之前，帶原者也許不會發病成為愛滋病患，但是病毒還是會在體內繁殖或傳染。

愛滋病毒（HIV）的傳播：愛滋病毒感染的血液經由針扎的傳染率為0.3%，經由黏膜的傳染率為0.09%，假如接觸的血液量大或是來源者為末期病患，被傳染的可能性會增加。

愛滋病毒的暴露後預防：因為在24小時之內愛滋病毒就會從第一個被感染的免疫細胞游離出來，之後的24-48小時會到最近的淋巴結，五天內在週邊血液就可以偵測到病毒，給予藥物的時機越早越好。針扎後使用AZT(Zidovudine)目前的研究顯示可以降低暴露後感染達81%，在懷孕生產時給予孕婦可以減低嬰兒感染率達67%，但是有一些失敗的例子是因為感染的病毒對AZT有抗藥性或不敏感。對於孕婦而言，每一種藥都有導致胎兒畸形的可能，使用前要跟孕婦及她的醫師討論。因為藥物治療的目標是四個禮拜，必須每兩個禮拜評估其毒性，暴露者可以選擇不要接受這些預防性治療。

愛滋病毒傳染的評估及處理如下表。

暴露情形	暴露來源為愛滋病毒陽性但是沒有症狀	暴露來源為愛滋病毒陽性且有症狀	暴露源愛滋病毒未知	愛滋病毒陰性
傷口小	使用抗病毒藥物	使用多種抗病毒藥物	通常不需要用藥，若懷疑有感染，可以使用藥物，但是在確定暴露源是陰性後就停藥	不需要用藥
傷口大，器械帶有明顯血液	使用多種抗病毒藥物	使用多種抗病毒藥物	同上	不需要用藥
污染量少	使用藥物	使用藥物	通常不需要用藥，若懷疑有感染可以使用藥物，但是若確定暴露源是陰性就停藥	不需要用藥
污染量大	使用藥物	使用多種藥物	同上	不需要用藥

參考文獻：

1. CPL 2-2.69 - Enforcement Procedures for the Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens，美國勞工局，2001/11/27

2. "Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis."，美國疾病管制局，2001/6/29

3. 行政院勞委會勞工安全衛生研究所:醫療院所職業衛生狀況調查。台北:勞委會勞工安全衛生研究所，1997 。

4. 張靜文、黃耀輝：台灣地區醫療院所針扎傷害回顧。勞工安全衛生研究季刊 1998；7：329∼349。

本篇文章感謝臺大醫院張上淳醫師的改正。