鑽石研磨引起的職業性氣喘及陣發性心房震顫

Elizabeth Wilk-Rivard, Jaime Szeinuk

Environmental Health Perspectives. Vol 109(12):1303-1306. 2001/Dec

林意凡翻譯

摘要

這篇要報告的病例是一個鑽石研磨師父，長時間暴露於許多各式各樣可能引發氣喘的物質（包括鈷粉塵），儘管他很早就被診斷為氣喘，卻一直沒有進一步評估工作性質，也沒有探討工作與疾病的關聯，我們在討論這個病例時就會發現了解工作性質的重要性。這位病人最後因為他慢性持續的疾病而退休，若是早一點做環境暴露的控制就可以防止他的疾病如此惡化。另外，這個病人還有可能因為氣喘而引起的嚴重心律不整，本身的氣喘和服用的藥物都可能最使他的情況更嚴重，若是早期診斷出與職業的關聯性並介入的話可能就不至於此。

關鍵字：鈷，鑽石研磨，金屬，職業性氣喘，陣發性心房震顫

病例報告

病發經過：這位54歲的先生一開始在1999年11/11日到Mount Sinai-Irving J. Selikoff Center for Occupational and Environmental Medicine看診，他說他呼吸困難、發出氣喘聲、胸口悶、乾咳、心悸、容易覺得全身疲倦。這位先生做鑽石研磨的工作做了14年，他從1996年就開始有呼吸困難的問題，之後越來越嚴重。他自己發現往往是工作快結束或是工作完回家時最不舒服，而在週末及放假的日子就完全沒有症狀。1998年開始有心悸的症狀，跟呼吸困難是一起發生的，他因為心悸常常去醫院門診甚至到急診看病，最後被診斷為陣發性心房震顫。

再進一步詢問之後，他說他工作時也會有眼睛及皮膚癢甚至眼睛灼熱的感覺，工作結束就沒有了。查看他之前的醫療紀錄發現，在1998年他常常感冒還有輕微的鼻竇炎，在更早以前他20歲時有做過闌尾切除，他表示自己以前沒有對任何藥物或其他東西過敏，也沒有被診斷為氣喘，不過他從年輕時就開始抽煙到現在。

治療經過：1996年他被診斷為＂上呼吸道敏感＂，但並沒有特別詢問他的工作也沒有對他的工作環境做任何建議，之後他去看胸腔科及心臟科專科醫師，開此使用albuterol及fluticasone吸入劑，以及服用diltiazem及coumadin。他繼續做鑽石研磨的工作，症狀也持續惡化，呼吸困難及心悸發生的頻率一直增加，最後因為他覺得藥物會加重他的心悸他就停藥了。

職業史：他的工作是以碎鑽石包覆的高速研磨機研磨鑽石包覆的金屬工具，他的工作每天八小時，每週工作五天。他的工作台就是高速研磨機，旁邊有一個抽器的管子，不過他說那個管子能抽的粉塵還是有限，所以他的工作台總是佈滿粉塵，在工作的時候他總是直接暴露在粉塵中。圖一圖二是他工作的地點以及工具。另外物質安全資料表顯示他可能暴露於酚樹脂、鐵氟龍、氧化鈣、石墨、鎳、銅、碳化矽、氧化鋁、銀、鉻、氧化鎂、錫、玻璃、冰晶石、矽、鐵、鎢、碳化鎢、磷、以及鈷。

理學檢查：第一次在職業醫學門診的檢查顯示血壓145/90 mmHg，心跳每分鐘82下，他的身高六呎體重200磅，喉嚨有一點紅，右上肺有聽到喘氣聲，右下腹有闌尾開刀的疤，心音顯示心跳速度不規則且有心房震顫。

實驗室檢查：1999年11月有做過血球計數、血液生化檢查以及尿液檢查，結果都正常。1997年1月有做冠狀動脈攝影以及心電圖，結果都正常。1996年12月做鉈壓力試驗顯示有可恢復的左心室中隔缺血性疾病，以及不可恢復的左心室下壁心肌的缺血性疾病。1998年9月做的胸部Ｘ光片及胸部電腦斷層掃描顯示有一些肋膜的變化，可能與結痂有關。1998年及1999年做的肺功能結果都正常。1988年3月做的擴散容積及動脈血檢查也都正常。

職業醫學評估：幾次的胸部Ｘ光片和肺功能檢查都正常。我們請病人做尖峰吐氣流量日記，包含工作及家中，最大的尖峰吐氣流量是800mL，這時候病人的紀錄都是沒有症狀，多半在家中或是假日。最小的尖峰吐氣流量是400mL，這時候病人的紀錄都是呼吸困難、乾咳以及氣喘，多半在工作或是工作完回到家的時候。圖三是此病人的尖峰吐氣流量和時間的關係圖。因為他有陣發性心房振顫，我們並沒有做methacholine誘發測試。但是圖三具有典型職業性氣喘的表現：尖峰吐氣流量的當日變化（最高值與最低值）大於20%，當病人在操作鑽石研磨的機器時尖峰吐氣流量相對於沒有操作機器或在家時有明顯的下降（圖三陰影處）。

此病人的處置：我們跟病人解釋這個診斷，等到下次他來門診的時候，局部抽氣設備已經改善，不過要全面加裝換氣設備是不可能的。另外，在此時他因為症狀嚴重無法使用呼吸器工作，而他工作的地方也沒有其他工作可以沒有這些暴露，所以我們建議他換工作，但是因為經濟因素他還是選擇留在原來的工作，減少每週工作的時間。因為他還是常常覺得呼吸困難，他也逐漸了解工作跟疾病的關係，他也能配合服用藥物（支氣管擴張濟及抗凝血劑），最後他還是決定離開工作。

之後：辭職後他氣喘的症狀就改善了，陣發性心房振顫發生的頻率也減少，他持續服用藥物並接受胸腔及心臟專科醫師的治療，我們提出的職業疾病求償也得到進一步的確證，最後他得到了賠償。

討論

職業性氣喘佔了新診斷氣喘的5-15%（有一些研究指出高達30%），它也是開發中國家最常見的職業性肺部疾病。職業性氣喘包括因職業引起的氣喘和因職業而加重原來的氣喘，前者指的是特殊的工作環境引發的氣喘，而沒有其他非工作場所的刺激，後者是原來就有被診斷為氣喘，但是症狀會因為工作環境暴露而明顯變的嚴重，工作環境的暴露可以是氣體的、粉塵的、燻煙的或是蒸氣的。

現在已經有超過250種工作場所使用的化學物質與職業性氣喘有關，診斷則必須根據暴露與症狀發生的時序上的關係。過去也有與金屬（低分子量）有關的職業性氣喘包括暴露於鈷、鉻和鎳，鑽石研磨也算是其中之一，他們有可能因為鈷粉塵而引發氣喘。在這個病例報告中，病人還有振發性心房振顫的併發症，使他成為拴塞性中風的高危險群。

要診斷職業性氣喘必須確立氣喘的診斷以及氣喘與工作暴露的關聯，我們需要透過臨床評估、理學檢查以及肺功能測試來確定氣喘的診斷，當氣喘的診斷確定之後就應該進一步了解職業的暴露，是否與工作日相關，是否與工作場所特殊的作業有關，這些客觀的資料越多越好，最好能從物質安全資料表中查到所以所有有關的暴露源，然後跟可能引起氣喘的物質相比對，最好能到現場去了解可能的暴露情形，不過到現場了解就需要雇主的配合，而這通常會有點困難，所以假如沒辦法到現場去，請病人畫出工作場所或是照相都有幫助。要診斷職業性氣喘通常並不需要空氣採樣，因為疾病與暴露並沒有一致的劑量反應關係，有時候空氣中濃度很低的物質也可能會引發氣喘，所以在一般的職業病門診並不常需要暴露的劑量測定。我們確認的方法是靠包含工作及下班的尖峰吐氣流量日記，另外針對一些過敏源，貼膚測試或抽血檢查會有幫助，但是對於測到的劑量多少時表示有過敏往往缺乏標準，至於被視為黃金標準的誘發測試因為能做的地方少且有本身的限制，所以其實很少拿來作為診斷的依據。這位病人職業性氣喘的診斷就是靠職業暴露史、工作環境以及尖峰吐氣流量日記。

從這個案例報告我們可以學到盡快診斷職業性氣喘的重要，尤其是有其他疾病的時候。這個病人剛開始的時候只有呼吸困難的症狀，當初的診斷是＂上呼吸道敏感＂，雖然工廠中的物質安全資料表顯示有鈷、鉻、鎳和酚樹脂等會引起氣喘的物質，卻因為當時沒有進一步了解他的工作情形而沒有對他的工作做進一步的介入來減少暴露，比如工程控制（加強抽氣或使工作區有包覆），以致於沒有辦法避免最後永久的呼吸系統損害。假如上述的做法都不可行，至少可以行政介入，減少工作時間或轉到別的工作，建議他在工作時佩戴適當的呼吸防護器，有一些研究者指出有些人戴上呼吸防護器之後即使暴露於原來的致敏源也沒有再發生氣喘。等到他來職業醫學門診時，他的症狀對於藥物的反應不佳，他對藥物無效的明顯焦慮，他對自己本身疾病的了解，以及他無法改善工作環境也無法佩帶呼吸防護器，在在都使我們只能建議他離開原來的工作。所以這個病人剛開始時在下班或放假時症狀都可以明顯減輕，然而因為沒有對工作適當的介入使的他從可回復的氣管變化變成不可逆的變化。

對於這個個案我們也想進一步討論職業性氣喘的處置，從各種文獻中我們知道職業性氣喘會由不太容易確診的疾病慢慢變成慢性而永久失能的疾病，因為工作環境的工程控制並不容易做到，或是改善後或帶呼吸防護器之後依然無法改善症狀，此時我們只能建議病人離開工作，大部分的研究者也同意暫時留職離開工作的必要。

這個例子也是一個公共衛生的示範，一個職業性氣喘的病人應該讓我們對他的工作場所有所警覺，進而預防他的同事得到相同的疾病，有許多不同的方法可以做公共衛生教育及工作場所量測，在Friedman-Jimenex等人的文獻中有更多的細節。

在得職業性氣喘而呼吸困難兩年後，這個病人被發現有陣發性心房震顫，心房振顫的發生率會隨著年紀增高、冠狀動脈疾病、高血壓、辦膜性心臟病、以及心肌肥大性心臟病而增加，此病也是非栓塞性中風(RR=1.56)、栓塞性中風(RR=5.8)、死亡(RR=1.31)的風險因子，也因此這個病人要服用降凝血劑coumadin來降低中風的風險。

這個病人表示他工作時出現氣喘的症狀時常常也會出現心悸，這中間的關聯並不容易解釋。有報告指出，有阻塞性肺疾病及心律不整的病人在服用乙型受體刺激劑或theophylline時會引發心室上心跳過速，但是這個病人所使用的支氣管擴張劑已經是特別選擇過幾乎不會引起心律不整的問題。另外也有流行學的研究指出有嚴重氣喘的人因為缺血性心臟病死亡的比例較高。不管如何，就是因為氣喘病發心律不整使他好幾次因為心悸很不舒服而到急診，就像我們之前提到的，沒有提早發現氣喘的來原始的症狀越來越嚴重，最後使他的心臟及肺臟功能都逐漸損壞。

這個病人在工作時會暴露鈷粉塵，在過去有一群常喝啤酒的人因為啤酒中加入硫酸鈷當泡沫穩定劑而發生心肌病變的報告，解剖這群人當中死亡的人的心臟發現心臟及大血管栓塞以及心肌壞死，其他臨床的發現包括紅血球過多、心包膜積水以及甲狀腺增生，鈷會抑制心臟粒線體攝取氧並產生如同維他命B1缺乏的能量代謝異常，可能因此造成心肌病變。這個病人因為心電圖、心臟超音波、壓力測試、冠狀動脈攝影等等檢查的結果都正常，使我們忽略掉鈷和他的症狀及臨床發現的關聯。

關於鈷的生物標記測量方面，因為不管是驗尿或是呼氣中的鈷都沒辦法和環境測量有很好的相關性，所以我們並不使用生物標記來看暴露量，我們也並不考慮幫這位病人做生物標記測量來診斷或處置。

總結來說，我們所報告的這個病例是一位從事鑽石研磨工作的人，因為長時間暴露於許多已知的過敏源（鈷是最有可能的）產生職業性氣喘，儘管他一開始就求醫並被診斷有呼吸系統的疾病，卻沒有立刻進一步分析他的工作。現在不管在職業醫學還是一般科的文獻都會呼籲對於成人才第一次發生的氣喘要考慮是否為職業性氣喘，這個病例就是個活生生的例子－若是及早發現及早介入，這個病人也許就不需要因為疾病離開他的工作了。同時，這個病人也有嚴重的心律不整－一種很少見的氣喘的併發症，他的氣喘症狀和使用的藥物都可能加重心臟的疾病，這也是及早發現及早介入可以避免的。